Il craving è un’esperienza soggettiva caratterizzata da un desiderio o impulso intenso verso una sostanza o, più in generale, verso un oggetto appetitivo. Nelle dipendenze non costituisce una semplice preferenza: può presentarsi come un fenomeno intrusivo, assorbire l’attenzione, attivarsi in presenza di segnali associati all’uso e acquisire una forza motivazionale sproporzionata rispetto alle conseguenze previste. Le principali teorie contemporanee non lo riconducono a un unico meccanismo: apprendimento associativo, automatismi comportamentali, attribuzione di salienza motivazionale, immagini mentali e processi cognitivi controllati contribuiscono in misura diversa alla sua esperienza.
Il craving è associato alla probabilità di uso e ricaduta, ma non equivale alla ricaduta e non la determina inevitabilmente. Una meta-analisi del 2022, comprendente 237 studi e oltre 51.000 partecipanti, ha trovato una relazione prospettica robusta tra indicatori di craving o reattività agli stimoli e successivo uso di sostanze; altre meta-analisi mostrano tuttavia una considerevole eterogeneità individuale e contestuale. Il craving va quindi considerato un importante fattore di rischio dinamico, non un interruttore che produce automaticamente il comportamento.
Una parola difficile da tradurre
Craving viene frequentemente tradotto in italiano come desiderio intenso, forte desiderio, brama o impulso irresistibile. Nessuna di queste espressioni restituisce però completamente il costrutto.
Il desiderio appartiene infatti alla normale vita motivazionale. Si può desiderare un alimento, una persona, un’esperienza o un oggetto senza che ciò abbia alcuna caratteristica patologica. Nel craving il desiderio può invece acquisire particolare intensità, persistenza, salienza attentiva e capacità di interferire con altri obiettivi.
Anche definirlo semplicemente «impulso irresistibile» sarebbe improprio. Il fatto stesso che molte persone sperimentino craving senza mettere in atto il comportamento dimostra che l’impulso può essere intenso senza essere inevitabilmente seguito dall’azione.
Una definizione prudente potrebbe quindi descrivere il craving come uno stato motivazionale soggettivo, di intensità variabile, caratterizzato da un forte desiderio o impulso verso il consumo di una sostanza o il conseguimento di una determinata esperienza appetitiva.
Nel DSM-5 il craving è stato introdotto fra i criteri diagnostici dei disturbi da uso di sostanze, indicato come forte desiderio o impulso a utilizzare la sostanza. La sua rilevanza diagnostica non significa tuttavia che esso sia necessario o sufficiente, da solo, a definire una dipendenza.
Un fenomeno, non un singolo meccanismo
Uno degli aspetti più interessanti della ricerca è precisamente l’assenza di una teoria unica capace di spiegare tutti gli episodi di craving.
Una revisione dei principali modelli distingue approcci basati sul condizionamento, modelli cognitivi, modelli psicobiologici e teorie motivazionali. Ognuno coglie una parte del fenomeno, ma nessuno sembra esaurirlo.
Questo è importante anche sul piano clinico e concettuale. Due persone possono dichiarare entrambe «ho craving» riferendosi a esperienze psicologicamente differenti. Per una può prevalere l’attivazione prodotta dalla vista di una sostanza; per un’altra un pensiero insistente; per un’altra ancora la previsione del sollievo da uno stato emotivo spiacevole.
Anche nella stessa persona il craving può cambiare configurazione da un episodio all’altro.
Gli stimoli che riattivano il desiderio
Una delle linee di ricerca più solide riguarda la cue reactivity, cioè la risposta a stimoli che nel corso dell’esperienza sono diventati associati all’uso della sostanza.
Il cue può essere evidente: una bottiglia, una sigaretta, una siringa, il luogo nel quale si consumava abitualmente. Ma può essere anche sociale, emotivo o interno: una determinata compagnia, una sensazione corporea, uno stato di ansia, una specifica ora della giornata.
Attraverso ripetute associazioni questi elementi possono acquisire la capacità di attivare risposte motivazionali.
Una meta-analisi classica di Carter e Tiffany esaminò 41 studi sperimentali sulla cue reactivity in persone con dipendenza da alcol, nicotina, cocaina o eroina. L’esposizione agli stimoli associati alla sostanza produceva un marcato aumento del craving riferito soggettivamente, mentre le modificazioni fisiologiche erano presenti ma generalmente più contenute.
Il craving, tuttavia, non è una semplice risposta riflessa a un oggetto. La storia di apprendimento, il contesto presente, le aspettative, la disponibilità della sostanza e gli obiettivi concorrenti contribuiscono a determinare la risposta.
Tiffany: quando l’uso diventa automatico
Nel 1990 Stephen Tiffany propose un modello cognitivo destinato ad avere grande influenza.
L’idea centrale rovescia in parte una rappresentazione intuitiva della dipendenza. Non sempre sarebbe necessario un craving cosciente per mettere in atto un comportamento appreso di consumo. Attraverso la ripetizione, sequenze di ricerca e uso della sostanza possono diventare fortemente automatizzate.
Il craving cosciente acquisterebbe particolare rilevanza quando l’esecuzione automatica viene ostacolata, per esempio perché la sostanza non è disponibile, la persona cerca deliberatamente di astenersi oppure circostanze esterne impediscono il comportamento abituale. In tali condizioni diventano necessari processi cognitivi controllati e può emergere l’esperienza soggettiva dell’urgenza.
Ne deriva una conseguenza teorica rilevante: craving e comportamento di consumo non sono la stessa cosa. Può esserci craving senza consumo e, in alcune condizioni, comportamento automatizzato senza un craving cosciente particolarmente intenso.
«Wanting» non significa necessariamente «liking»
Un’altra prospettiva fondamentale è la Incentive-Sensitization Theory di Terry Robinson e Kent Berridge.
Gli autori distinguono il wanting, cioè la salienza motivazionale attribuita all’oggetto, dal liking, cioè il piacere effettivamente ottenuto dal consumo.
La distinzione permette di comprendere un fenomeno apparentemente paradossale delle dipendenze: una persona può continuare a desiderare intensamente una sostanza anche quando il piacere che ne ricava è diminuito e quando ne conosce perfettamente le conseguenze negative.
Secondo questa teoria, ripetute esposizioni possono sensibilizzare alcuni sistemi neurali implicati nell’attribuzione della salienza incentivante. Gli stimoli associati alla sostanza acquistano così una particolare capacità di «catturare» la motivazione e produrre wanting.
A trent’anni dalla formulazione originaria, Robinson e Berridge continuano a sostenere questa distinzione tra sistemi del wanting e del liking come uno degli elementi centrali della teoria.
Dire «lo fa perché gli piace» può quindi essere una descrizione sorprendentemente povera di alcuni comportamenti di dipendenza.
Quando un pensiero diventa una simulazione
La Elaborated Intrusion Theory, proposta da Kavanagh, Andrade e May, pone invece al centro l’esperienza cognitiva cosciente del desiderio.
Il processo può iniziare attraverso un pensiero intrusivo relativamente semplice: un’immagine, un ricordo, una sensazione, l’idea improvvisa della sostanza. Se quel pensiero promette piacere o sollievo, può essere progressivamente elaborato.
La persona immagina il sapore, l’odore, la sensazione corporea o l’effetto atteso. Le immagini mentali acquistano particolare rilevanza perché producono una sorta di simulazione sensoriale dell’esperienza desiderata.
Il paradosso è che questa elaborazione può contemporaneamente fornire una momentanea anticipazione piacevole e rendere più evidente ciò che manca. Il desiderio viene quindi alimentato dalla stessa attività cognitiva attraverso la quale viene rappresentato.
Questa teoria aiuta anche a capire perché il craving possa occupare risorse attentive e memoria di lavoro, rendendo più difficile concentrarsi su attività concorrenti.
Il craving non arriva soltanto «da fuori»
Concentrarsi esclusivamente sui cue ambientali sarebbe comunque riduttivo.
Un episodio può essere evocato anche da condizioni interne: ansia, rabbia, tristezza, noia, stress, dolore fisico, sintomi di astinenza o ricordi autobiografici. In altri casi può emergere in presenza di emozioni positive o durante situazioni tradizionalmente associate al consumo.
L’oggetto desiderato può inoltre avere funzioni differenti. Può promettere piacere, ma anche sollievo. La distinzione tra ricerca della ricompensa e riduzione di uno stato negativo è particolarmente importante nelle dipendenze.
Ciò significa che la domanda «che cosa ha scatenato il craving?» non dovrebbe essere limitata alla ricerca di un oggetto presente nell’ambiente. Il trigger può appartenere contemporaneamente al corpo, alla memoria, alla situazione sociale e all’interpretazione che la persona attribuisce a ciò che sta vivendo.
Come si misura qualcosa di così soggettivo?
Il craving pone un problema metodologico interessante: non è direttamente osservabile.
La sua misura si basa prevalentemente sul self-report. Gli strumenti possono essere molto semplici, come una scala visuo-analogica o una domanda sull’intensità presente, oppure multidimensionali.
Per il craving alcolico, per esempio, la Penn Alcohol Craving Scale valuta frequenza, intensità e durata del craving, capacità percepita di resistere e una valutazione complessiva dell’esperienza nell’ultima settimana.
Altri strumenti cercano di scomporre l’esperienza in componenti differenti. L’Alcohol Craving Experience Questionnaire, derivato dalla Elaborated Intrusion Theory, prende in considerazione anche immagini sensoriali e pensieri intrusivi.
Non esiste tuttavia un unico gold standard universalmente accettato. Una revisione metodologica mostra che alcuni strumenti finiscono per misurare insieme craving, intenzione di consumo, aspettative e controllo percepito, rendendo più difficile capire che cosa si stia effettivamente rilevando.
Questa difficoltà non è marginale. Se la definizione del costrutto cambia da una ricerca all’altra, anche confrontare i risultati diventa più problematico.
Fotografare il craving nella vita quotidiana
Una soluzione metodologica particolarmente interessante è rappresentata dall’Ecological Momentary Assessment, che chiede alla persona di descrivere ciò che sta accadendo nel momento stesso in cui vive la propria giornata, spesso attraverso smartphone o dispositivi mobili.
Questo riduce alcuni problemi tipici delle ricostruzioni retrospettive: ricordare a distanza quanto fosse intenso un craving, quanto durasse o che cosa lo precedesse può essere difficile.
Una systematic review di 91 studi EMA ha trovato una relazione positiva tra craving e uso di sostanze nella grande maggioranza degli studi esaminati; il legame risultava particolarmente evidente quando craving e comportamento erano misurati in stretta prossimità temporale.
Il dato suggerisce una caratteristica fondamentale del costrutto: il craving è dinamico. Può crescere rapidamente, diminuire, ricomparire e dipendere fortemente dal contesto.
Una misura effettuata una volta alla settimana e una misura ripetuta più volte nella giornata non stanno necessariamente osservando lo stesso fenomeno con la stessa precisione.
Craving e ricaduta: una relazione, non un destino
Uno degli equivoci più frequenti consiste nel trattare il craving come un precursore automatico della ricaduta.
La letteratura sostiene una relazione, ma richiede maggiore cautela.
Una meta-analisi del 2020 su 36 studi e 4.868 persone in trattamento ha concluso che il craving costituisce un fattore di rischio modesto, sia prossimale sia distale, per il successivo uso di sostanze. Gli effetti risultavano inoltre eterogenei e dipendenti dalla sostanza, dal metodo di valutazione e dal disegno della ricerca.
Una meta-analisi più ampia pubblicata nel 2022 ha esaminato 237 studi, 656 stime statistiche e 51.788 partecipanti. Considerando congiuntamente esposizione ai cue, reattività fisiologica, craving indotto e craving autoriferito, emergeva una significativa associazione prospettica con uso o ricaduta. Gli effetti tendevano a essere maggiori quando craving e comportamento erano temporalmente vicini.
È però essenziale interpretare correttamente questi risultati.
Un fattore di rischio modifica una probabilità; non determina un comportamento. Tra l’esperienza del craving e ciò che una persona farà intervengono autocontrollo, disponibilità della sostanza, obiettivi, contesto sociale, strategie apprese, aspettative, conseguenze previste e molte altre variabili.
È proprio questa distanza fra esperienza e azione che rende possibile il cambiamento.
Tre equivoci da evitare
Il primo consiste nell’identificare craving e astinenza. Possono presentarsi insieme, ma non sono sinonimi. Un craving può comparire molto tempo dopo la cessazione dei sintomi fisici di astinenza e può essere evocato da contesti e segnali associati all’uso.
Il secondo consiste nel pensare che l’intensità del craving corrisponda direttamente alla gravità della dipendenza. Il craving costituisce una dimensione clinicamente importante, ma il funzionamento di una dipendenza coinvolge numerosi altri processi e criteri.
Il terzo, forse più importante, consiste nel considerarlo un comando. Dire «sento un craving fortissimo» descrive uno stato psicologico; non significa «devo necessariamente agire».
Questa distinzione apparentemente semplice ha un valore teorico notevole: l’esperienza interna non coincide con il comportamento che segue.
Perché il craving interessa una psicologia del cambiamento
Il craving offre quasi un caso paradigmatico del problema più generale studiato dalla psicologia del cambiamento.
Una persona può avere formulato un’intenzione molto chiara. Può conoscere le conseguenze negative del proprio comportamento, condividerne razionalmente la necessità di modifica e aver già deciso che cosa vuole fare. Eppure, in alcune condizioni, un sistema motivazionale appreso può attribuire improvvisamente enorme rilevanza proprio all’oggetto che la persona aveva deciso di evitare.
La contraddizione non implica necessariamente mancanza di volontà o incoerenza morale. Mostra piuttosto che decisione consapevole, abitudine, memoria, motivazione e salienza degli stimoli appartengono a sistemi parzialmente differenti.
È forse questa la ragione per cui il craving rappresenta un costrutto così istruttivo anche oltre lo studio delle dipendenze.
Permette di vedere con particolare chiarezza uno dei problemi fondamentali del cambiamento umano: sapere ciò che si vuole fare e riuscire a farlo non sono necessariamente lo stesso processo.
Bibliografia essenziale
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